제 목  
  성 명  
  성 별   남자 여자
  생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )
  나이(만)  
  직업  
  회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)
  휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  거주구,동  
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/ 현재 본인 자동차의 연료 방식 :
/ 현재 보유중인 자동차의 브랜드 :
/ 현재 보유중인 자동차의 상세 모델명 :
/ 주로 운전하시는 자동차의 명의(본인/부모님/가족 등 상세히 작성)  :
/ 귀하께서는 향후 전기차를 구매할 의향이 있으신가요?(1~5번中 번호로 선택)
  1. 매우 의향 없음
  2. 의향 없음
  3. 보통
  4. 의향 있음
  5. 매우 의향 있음
       
       
최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명
처음이신 분은 : 없음
 
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