제 목  
  성 명  
  성 별   남자 여자
  생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )
  나이(만)  
  직업  
  회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)
  휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  거주구,동  
(ex) 00구 00동 까지만 기입
  추가쓰기
  (필수)		  
/ 결혼예정 또는 기혼여부 :
/ 6개월 이내 오프라인 혼수가전 구매경험 및 영수증또는 견적서 증빙가능여부 :
/ 혼수가전 구매경로: 1) 삼성스토어/ 2) LG베스트샵 / 3) 백화점_삼성매장 / 4) 백화점_LG매장
/ 구매 매장 지점명: ex> 삼성스토어 부천중동
/ 구입한 가전 중복체크:
  1) 냉장고/ 2)김치냉장고/ 3) 세탁기 / 4) 건조기 / 5) 에어컨 / 6) TV / 7)식기세척기/ 8) 기타
       
       
최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명
처음이신 분은 : 없음
 
리서치사
기재