제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입   추가쓰기   (필수)   -> 현재 흡연중인 담배 종류 (연초담배/ 가열식담배/ 액상담배, ) / 흡연중인 담배 브랜드 및 일평균 흡연개피( 가열식담배의 경우 기기 모델명/ 스틱명) / 주흡연 담배 흡연기간/ 이용중인 SNS 여부 (인스트그램, 페이스북, 틱톡 등) / 주 평균 SNS 업로드 횟수 :                 최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음   리서치사 기재