제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입   추가쓰기   (필수)   -> 미혼,기혼(자녀유무,자녀나이)/ 월 평균 가구소득/ 일주일 내 핀 담배제품(ex.일반담배,전자담배,파이프 등)/ 가장 자주 피우는 일반담배 이름(자세히)/ 하루 평균 흡연량(ex.3개피)/ 사용 경험이 있는 전자담배 스틱 브랜드(ex.센티아,테리아,히츠 등)/ 최근 일주일 내 사용한 전자담배 제품(ex.아이코스,글로,릴, 전자담배 안핌 등) :                 최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음   리서치사 기재