제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입   추가쓰기   (필수)   -> 미혼,기혼(자녀유무,자녀나이)/가족 구성원 수/최근 10년이내 자영업 경험유무/업종/사업장(점포) 위치/해당 사업장(점포) 입주 형태(예:매입, 보증금만, 월세 등)/최근 10년이내 사업장(점포) 장소 이전 또는 폐업 경험/해당 사업장 장소 이전 또는 폐업을 고려한 사유/월 가구소득 :                 최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음   리서치사 기재