제 목  
  성 명  
  성 별   남자 여자
  생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )
  나이(만)  
  직업  
  회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)
  휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)
  거주구,동  
(ex) 00구 00동 까지만 기입
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/ 가족구성/주택형태와 크기 
/ 자녀 나이와 성별(자녀모두 기재) :
/ 현재 가정에 보관중인 섭취중인 건강기능식품의 제품명과 복용자, 구입처 상세히 기재 :
  (예시-비타민/세O비스/온라인몰 구매/본인,남편,첫째10세 아들, 루테인/뉴트리코어 루테인지아잔틴/온라인몰 구매/남편)
/ 건강기능 식품 주 구입 채널 :
       
       
최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명
처음이신 분은 : 없음
 
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