제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입   추가쓰기   (필수)   -> 현재 갖고 있는 질병,질환(당뇨,고혈압,면역질환 등, 없으면 없음)/ 흡연여부(하루 몇개피,끊음,비흡연 등)/ 접종한 백신 종류(기억나는대로 모두)/ 코로나19 백신 접종 여부/ 폐렴구균 백신 접종 여부/ 좌담회 참여 가능여부 :                 최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음   리서치사 기재