제 목     성 명     성 별   남자 여자   생년월일   ( 2003-04-01 형식으로 )   나이(만)     직업   선택하세요 회사원 자영업 전업주부 취업주부 대학생 고등학생 중학생 초등학생 무직   회사/학교명   (학생은 학교명/학과/학년까지 써 주세요)   휴대폰   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   유선전화   (번호사이 - 를 넣어 주세요)   거주구,동   (ex) 00구 00동 까지만 기입   추가쓰기   (필수)   -> 결혼여부(유,무)/주거상황(예:혼자산다,친구 또는 형제/자매와 산다, 배우자와 산다)/현재 흡연하는 담배 종류(일반담배,가열식전자담배,액상담배 등)/현재는 사용 안 하지만 사용해 본 경험이 있는 담배(일반담배,가열식전자담배,액상담배 등)/집 평수/ 자택 방문 인터뷰 조사 가능 여부(유,무) :                 최근 6개월내 참석한 리서치회사명/참석하기로 선정된 좌담회명 처음이신 분은 : 없음   리서치사 기재